Indmeldelse i Foreningen for ATAKSI / HSP


Støt foreningen ved at melde dig ind og udfylde nedenstående formular.

Kontingent for 2018 er kr. 250.
Kontingent for 2018 betales inden 01.03.2018.

Første gang kontingentet betales, betragtes dette som et indmeldelsesgebyr og dækker de resterende måneder af det indeværende kalenderår.

Ved indmeldelse efter 01.07.2018 betales ½ års kontingent, dvs. kr. 125.

Angiv venligst følgende kontaktoplysninger:

Fornavn(e)
Efternavn
Adresse
Adresse (forts.)
Postnr.
By
Telefon (privat)
Telefon (andet)
E-mail
Fødselsdato

Skriv hvilken sygdom du eller dine pårørende har, f.eks. MJD/SCA3, HSP eller lign.:

* 



Det med * skal udfyldes.

Man kan overføre pengene via net bank 2410-8477113282.